Intentar entender el fenómeno de la implantación del embrión es como contemplar un iceberg: frente a nuestra mirada está presente sólo una pequeña parte, siendo en realidad es mucho más complejo y extenso.
El primer concepto que se debe tener entender es que el éxito de un procedimiento de fertilización asistida, que puede ser realizado mediante fertilización in Vitro convencional, GIFT, ICSI, donación de ovocitos u otros, más allá de la técnica depende de una suma de factores: esto significa que es multifactorial. El mismo depende básicamente de tres elementos:
• La calidad de los óvulos y espermatozoides que formamos,
• La capacidad del útero y endometrio desarrollado durante el ciclo de tratamiento,
• La calidad técnica del procedimiento denominado transferencia (que es el modo mediante el cual los embriones llegan al sitio de implantación, o sea el útero materno).
Los óvulos que cada mujer ovula, existen en su ovario desde el momento que ella estaba en el útero materno. Esta es la causa por la cual, los ovocitos van envejeciendo a medida que transcurre el tiempo. A mayor edad, existe una mayor probabilidad de envejecimiento de nuestros propios óvulos que responden y acompañan al “envejecimiento” de los mecanismos en los que participan los genes.
Esto explica, la mayor falla de implantación o abortos a medida que avanza la edad materna. Asimismo el tipo de drogas o fármacos
administrados para estimular el crecimiento de los folículos y ovocitos en el ovario, pueden influir sobre la calidad de estas células.
Los problemas relacionados con edad materna, ausencia o insuficiencia de los ovocitos, o ciertos fracasos de implantación previos los podemos resolver satisfactoriamente mediante ovodonación, La donación de ovocitos u ovodonación se ha extendido rápidamente por el mundo, siendo hoy un tratamiento eficaz, en pacientes cuidadosamente seleccionadas, con indicaciones precisas mediante la cual en la actualidad obtenemos tasas de embarazos de 40 a 45 % por ciclo.
Lo esencial es en estos casos, es definir oportunamente, cuándo una mujer debe intentar un nuevo ciclo utilizando los propios óvulos y cuándo debe ingresar al
programa de ovodonación.
Un factor de pronóstico favorable importante para una mujer es desarrollar en un mismo ciclo un mayor número de óvulos y de embriones.
Clásicamente, se sostiene el concepto de la transferencia de cuatro o cinco embriones para incrementar la probabilidad de embarazo( a 35% por ciclo) y disminuir el riesgo de embarazo múltiple (no colocar más de cinco embriones). El embarazo múltiple “ fue” la gran complicación de estos tratamientos. Pero digo fue porque su incidencia ha disminuido drásticamente, por la relevante tendencia que nos preocupa en el presente sobre la necesidad de disminuir de la cantidad de embriones que colocamos en el útero, justamente para evitar el embarazo múltiple.
Hoy sumamos una nueva estrategia para disminuir aún más el riesgo de embarazo múltiple y aumentar más las probabilidades de implantación de cada embrión individual que se colocará en el útero: mediante la transferencia de blastocisto.
Esta técnica, que hoy se ha transformado en una herramienta más en nuestra batería diaria, consiste en favorecer (usando medios de cultivo y sustancias especiales), y supervisar el desarrollo in Vitro de los embriones hasta aproximadamente el sexto día en el laboratorio. Es decir, se favorece y controla el crecimiento de los mismos hasta etapas más avanzadas.
Usando este nuevo procedimiento, tendremos la posibilidad de transferir en el útero embriones más desarrollados y más saludables, con el doble de capacidad de implante y lo que usualmente se conoce “como más viables». Este procedimiento permite observar cómo, muchos embriones que se producen en la naturaleza, se detienen en su desarrollo (entre el 3 y 6 día) lo que reproduce los fenómenos que se producen en la mujer en cada ciclo natural.
Es decir que estamos viendo que los embriones son capaces de formarse naturalmente, pero pocos de ellos son capaces de llegar naturalmente a término, he aquí el quid de la cuestión: cómo identificarlos.
La transferencia de blastocistos, tiene una expectativa de logro de embarazo de 50%, y adicionalmente mediante ella anulamos el riesgo de embarazo múltiple si transferimos uno o dos blastocistos de alta calidad.
La posibilidad de criopreservar (congelar) embriones excedentes incrementará aún más las posibilidades de implantación disminuyendo la probabilidad de embarazo múltiple.
La capacidad del endometrio para recibir al embrión es otro de los pilares que explica la probabilidad de un embarazo. Las diferentes sustancias que se producen localmente como respuesta a los medicamentos utilizados en el estímulo de la ovulación, los factores del sistema inmunológico, las infecciones, los miomas, pólipos, el Hidrosálpinx (colección de líquido en la trompa de falopio)son algunos de los factores que pueden incidir en forma negativa o desfavorable para que este fenómeno ocurra.
Por ejemplo en el caso del Hidrosalpinx, habrá que definir si existe un beneficio para la paciente si se lleva a cabo la extirpación o ligadura del mismo.
El estadío del desarrollo embrionario en relación al día de la transferencia, lo que llamamos “sincronía” es relevante como también la historia obstétrica previa, es decir si hubo implantaciones previas exitosas.
A veces es necesario definir si un paciente se beneficiará anulando la transferencia en el ciclo de tratamiento, por presentar un endometrio desfavorable, congelando esos embriones para transferirlos en los ciclos siguientes mediante el llamado “Ciclo artificial”.
La ausencia de un “traumatismo”, durante la transferencia, lo que significa evitar el sangrado o contracciones a nivel del útero, es un elemento trascendente como favorecedor del desarrollo embrionario.
En general el trauma suele ser mínimo, pero suficiente como para afectar negativamente el embarazo. Esto puede producirse en pacientes con mínimas e imperceptibles alteraciones anatómicas a nivel del útero.
Una nueva luz en el camino parecería ser la actual posibilidad de modificar el estado inmunológico.
Hoy sabemos que para que el embrión se implante, la madre debe fabricar los llamados anticuerpos protectores o “bloqueantes”. Hemos observado que en mujeres con fallas reiteradas de implantación estos anticuerpos están ausentes.
Pero hoy podemos estimular su desarrollo aplicándole a esa misma mujer vacunas elaboradas especialmente que contienen en parte glóbulos blancos de su pareja. Esto logra en el 60 a 80% de los caso generar una respuesta materna protectora del embarazo y vemos que ellos pueden llegar a término.
Al entender las causas de las fallas de implantación podemos aplicar distintas soluciones. En general de esto se trata: cada pareja es una situación especial y de esa misma manera debe aplicarse una solución a cada caso.
Autor: Dra. Stella Lancuba
Médica Especialista en Medicina Reproductiva
CIMER- Centro de investigaciones en Medicina Reproductiva
www.cimer.com